SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 2054/IX/VI/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan Serdadu Kecamatan Tunjungan Kabupaten Blora,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: Ahmad Udin
Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 7 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No.KTP/KK :
33.1254.070790.0007
Alamat : Jl. Merak Sakti
14, Kel Serdadu Kec Tunjungan Kab Blora
Maksudnya : Menerangkan bahwa nama tersebut benar warga kami yang tergolong
warga tidak mampu (Ekonomi Lemah).
Keterangan ini digunakan untuk permohonan : Beasiswa
Berlaku sejak tanggal : 6 Januari 2014
Sampai dengan : 6 April 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan/bersangkutan
mengetahui dan dapat dipergunakan seperlunya.
Blora, 6 Januari 2014
Kepala Kelurahan
(H. Ahmad Basir)
