SURAT KUASA PENGADUAN
KE POLISI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hestianti
No. KTP : xxxxxxxx
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan No.12 Surabaya
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Gladis Ayu
No. KTP : xxxxxxxxx
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan No.12 Surabaya
Untuk melakukan pengaduan atas hilangnya sebuah sepeda motor Honda Beat beserta
SIM di dalamnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Yogyakarta, 11 Agustus 2014
Pemberi Kuasa Penerima
Kuasa
Hestanti Gladis
Ayu
