SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 020/02/XX/Pem.Kel/201
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari
: Almarhum/Almarhumah SUDARJO
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
dihadapan saksi-saksi yang saya kenal, bahwa benar pada 10 Agustus 2014, telah
meninggal dunia.
Dari perkawinan SUDARJO
Dengan SUPARNI, Telah dilahirkan dan kami masih hidup 2 (dua) orang anak,
1 (satu) orang Isteri
1. SUPARNI : Umur 60 Tahun ( istri )
2. SULISTIYANI : Umur 30 Tahun
(
anak)
3. RIZAL
ABIDIN : Umur 26
Tahun ( anak
)
Tempat tinggal : Jl. Gunungan
No. 19 A Blora
Demikianlah nama kami 2 ( dua )
Orang anak, 1 ( satu ) orang Isteri tersebut adalah ahli waris dari
mendiang Almarhum SUDARJO
Seandainya ada hal-hal yang
bertentangan dengan kenyataan nanti dikemudian hari segala apa yang
menyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh untuk
menyelesaikannya
1. SUPARNI
2. SULISTIYANI
3. RIZAL
ABIDIN
Saksi-saksi :
1. Basir
2. Rusdi
Blora,
6 September 2014
Mengetahui,
Camat Blora
Sudirjo
NIP: 362944874762840
|
|
Lurah Tempelan
Hardiman
NIP: 2847436435054054
|
